PROCES DES ATTENTATS DU 13 NOVEMBRE 2015 I J11 : UN TEMOIGNAGE DU DIRECTEUR DE L’IML QUI REPLONGE LES FAMILLES DANS L’ATTENTE INSOUTENABLE QUI A SUIVI LES ATTENTATS

L’audience reprend à 12h52 et traitera de la difficile mission d’identification des victimes dans les jours qui ont suivi les attentats.

Le premier témoin de la journée est le professeur de médecine légale, Bertrand LUDES, qui a dirigé les opérations à l’institut médico-légal de Paris ayant pris en charge les victimes au lendemain des attentats.

Ce dernier rappelle les missions qui lui ont été fixées par le Procureur de la République de Paris. D’abord, il devait pratiquer une autopsie complète sur les corps et/ou fragments humains enregistrés sous différents numéros pour établir les circonstances et les causes des décès ainsi que pour rechercher les indices des crimes. Sa seconde mission consistait à établir une description détaillée des corps, l’analyse de clichés, la remise de projectiles découverts lors des examens et la pratique de prélèvements sanguins.
L’objectif était donc de réaliser sur les corps tout examen radioscopique et autres, permettant la manifestation de la vérité. Un premier examen externe était donc réalisé, dressant un premier bilan lésionnel pour organiser ensuite les autopsies en fonction de l’importance des lésions. Le médecin légiste explique que l’imagerie, les scanners ont ensuite été conservés et scellés pour permettre aux magistrats de faire de nouvelles expertises et contre-expertises. Cela permettait également de préciser l’état dans lequel les corps ont été reçus. Il précise qu’ont été réalisés 49 scanners, 144 radiographies, 30 examens odontologiques par les dentistes.
S’agissant des examens externes approfondis, ils ont débuté le 15 novembre au matin, avec 69 autopsies de corps, et 93 examens externes dans un délai de 6 jours.

Dans le cadre de cette mission, le témoin précise que l’identification des victimes relève cependant des forces de police, qui est une unité d’identification des victimes de catastrophe de l’IML.
Il ajoute que les acteurs en charge des opérations médico-légales et les membres de la cellule interministérielle à l’aide aux victimes ont fait le lien entre le point d’accueil de l’école militaire qui recevait les familles et l’institut médico-légal.

Le professeur poursuit en expliquant que les corps ont été amenés à l’IML avec un procès verbal qui précisait soit l’identité du défunt soit une identité présumée ou alors précisant l’absence d’identité, indiqué sous X, avec précision du sexe.

Le corps de la première victime est arrivé le 14 novembre à 6 heures du matin, et le dernier le même jour, à 10h50 du matin, poursuit-il.
Les cellules d’urgence médico-psychologiques ont été déployées au niveau de la voie d’accès à l’IML à partir du 16 novembre.

Les familles ont été accueillies dès le 14 novembre. Des renseignements concernant les démarches funéraires leur ont été donnés, c’est là qu’a démarré l’intervention de la cellule d’urgence médico-psychologique. Les familles ont ensuite été orientées par la psychologue clinicienne de l’IML, en charge de la présentation des défunts. Au total, il y a eu 156 présentations aux familles pour 130 victimes, il y aura donc plusieurs présentations pour une même victime.

S’agissant des autopsies, elles ont concerné en priorité les victimes du Bataclan pour avoir un bilan viscéral précis mais aussi les victimes qui présentaient des corps étrangers, et donc non identifiables par imagerie et nécessitant un examen supplémentaire et enfin les victimes en urgence absolue décédées à l’hôpital.

Sur les moyens techniques de l’IML, le médecin légiste précise qu’il y avait 15 médecins légistes, 4 médecins de recherche criminelle de la gendarmerie, des médecins en coopération, 4 dentistes chirurgien, plus l’aide de 6 radiologues, 3 balisticiens qui venaient de l’institut de recherche criminelle ainsi que 7 agents d’accueil, et la psychologue. Puis, au plan technique, 22 techniciens, 3 agents de propreté et 3 agents techniques en charge de véhicules et des transferts.

Sur les contraintes de cette organisation, le médecin légiste explique qu’ils étaient un nombre trop important de personnes pour une salle d’autopsie de taille trop restreinte. En effet, ils étaient plus de 10 personnes, précise-t-il, 2 médecins légiste, 2 enquêteurs faisant partie de l’identité judicaire dont le photographe, le technicien, et l’expert en balistique.

Pour la suite de son exposé, le témoin propose d’avoir une approche un peu plus lésionnelle. Il développe en précisant que des projectiles complets, intacts ou peu déformés ont été retrouvés dans un tiers des corps et que certains d’entre eux présentaient jusqu’à 32 orifices cutanés. Il termine en expliquant les causes des décès des auteurs, liées à l’explosion de leurs gilets.

Vient le temps des questions de la Cour. Moments douloureux pour les parties civiles mais pourtant essentiels au vu du nombre d’interrogations pendantes quant aux derniers instants qui ont précédé le décès de leurs proches. Le Président commence en soulignant le caractère « délicat » de sa question mais nécessaire : dans quel délai intervient le décès de la personne après l’impact. Le médecin répond que c’est une question difficile. Pour un grand nombre, il affirme que le décès est immédiat, pour d’autres 3 à 4 minutes, selon la zone touchée. Selon lui, les secours qui ont pratiqué les premiers soins pourront donner des éléments précis.

Une question est élucidée lorsque le Président demande si d’autres armes ont été employées contre les victimes, telles que des couteaux. Le médecin est formel, uniquement des kalachnikovs ont été utilisées ce soir là, écartant l’hypothèse d’actes de tortures soutenue par un père d’une victime décédée.

Le témoin est ensuite interrogé sur les enseignements tirés des attentats, sous-entendant la nécessité de préserver les familles des victimes qui se trouveraient confrontées aux parcours terriblement douloureux qu’ont connu celles des victimes du 13 novembre. Ce dernier
répond que trois nouvelles psychologues cliniciennes ont été engagées depuis. Il annonce l’installation de nouvelles chambres froides permettant d’augmenter la capacité d’accueil des corps. Il explique également que des plans ont été déposés pour rénover l’institut.

C’est au tour des avocats de parties civiles d’interroger le témoin. Ils portent la parole des familles des victimes dont la souffrance indescriptible a été accentuée par des conditions d’accueil déplorables à l’institut médico-légal. Des souvenirs douloureux qui suscitent encore aujourd’hui la colère.
Parmi les interrogations qui reviennent régulièrement, celle de savoir pour quelle raison les familles ont-elles eu aussi peu de temps lors des présentations des corps de leur proche pour se recueillir. Le médecin répond que c’était pour permettre à toutes les familles d’avoir une présentation, mais également pour éviter le choc thermique du corps des défunts par rapport à la température de la salle de présentation. Il se dit confus si les présentations se sont mal déroulées, certaines parties civiles haussent le ton dans la salle. Le médecin rappelle cependant que les corps sont sous scellés, qu’il y a des risques de contamination, et qu’avant l’opération médico-légale, on ne peut pas permettre un accès libre au corps.
Ce dernier s’excuse et explique que depuis tout a été revu. Il précise que maintenant les familles de victimes sont prises en charge par un point unique : celui de l’école militaire. Il faut maintenant prendre rendez-vous à l’IML en amont afin de lisser les présentations et que les proches des victimes n’attendent plus ou ne croisent plus les autres familles en sortant de la salle.

Les avocats rappellent cependant que toutes ces erreurs ont provoqué une sur-douleur et une sur-souffrance aux familles des victimes.

Viennent ensuite les questions sur l’identification, le médecin explique les nuances et le rôle de l’IML sur ce point délicat ; exemple : l’annonce des décès est normalement réservé aux enquêteurs, précise-t-il. Dans le cas des attentats du 13 novembre 2015, des personnes ont téléphoné le samedi matin à l’IML, il déclare : « Malheureusement, c’est la personne qui répondait qui disait si telle ou telle personne était chez nous et c’est une annonce de décès qui n’aurait pas du avoir lieu, il y a un ressenti très douloureux des personnes, ce n’est pas à nous de le faire. Mais il y a des cas où ça a été fait et j’en suis désolé. »

Les familles attendent également des précisions sur les derniers instants de vie de leurs proches, et quels ont été les critères pour décider de l’absence de nécessité de réaliser une une autopsie. Elles souhaitent également être éclairées sur les erreurs d’identification et sur les confusions dans les corps lors de la présentation. Le témoin se défend en expliquant que l’erreur a été faite en amont, que le corps est arrivé identifié sous un mauvais nom indiqué sur le procès-verbal de réception du corps.
Il ajoute que le cheminement des familles a été revu afin d’éviter toutes les souffrances qui ont été générées lors de cet accueil au lendemain des attentats du 13 novembre. Selon lui, ces difficultés ont découlé du nombre de personnes, et qu’il y a eu de grosses difficultés d’organisation.

A la fin de son témoignage, une avocate déplore qu’aujourd’hui il faille plaider l’accueil des familles à l’IML dans les préjudices.

Au terme de cette audition douloureuse pour les familles endeuillées, le second témoin de la journée est entendu.

Il s’agit de la responsable de l’atelier victimes au sein de la sous direction anti-terroriste.
Témoignant anonymement, elle commence son exposé en disant que l’objectif est d’expliquer comment les services de police se sont organisés pour faire face à ce contexte inédit. E
lle précise avoir été désignée pour superviser l’atelier victimes.

Quand survient un attentat, plusieurs actions se mettent en œuvre d’un point de vue local et national, dit-elle.
Au niveau national, le Premier Ministre déclenche la cellule interministérielle de crise, impliquant le ministère de l’intérieur, le ministère des affaires étrangères, et le ministère de la justice ainsi que la cellule interministérielle d’aide aux victimes (CIAV).
Puis, il y a le plan pour coordonner le bilan victimaire. Au niveau local, il y a une organisation des secours afin de préserver l’ordre public, chercher l’auteur et prévenir du renouvellement des faits.

L’atelier victimes centralise l’information relative à la gestion des victimes. Ce travail a été
d’autant plus compliqué avec les pressions exacerbées par les médias.

Le témoin explique que le dispositif posant les bases d’une nouvelle approche globale relative au suivi de victimes de terrorisme date du 12 novembre 2015 soit la veille de l’attentat. Dessinant les contours de la gestion des victimes en cas d’attaques de masse, cette circulaire s’inspire des retours d’expériences des attentats de Charlie Hebdo et, sera donc activé pour la première fois le 14 novembre 2015.

Dans le contexte des faits : il y a deux sujets, explique-t-elle. La mobilisation hors normes liée à l’urgence et à la gravité, puis, les difficultés rencontrées et les erreurs.

Sur les lieux des attentats, le rôle de l’atelier victimes est de procéder au recensement des victimes présentes, aider à leur identification, les orienter pour les dépôts de plainte. Cette mission implique que plusieurs fonctionnaires doivent recueillir l’identité des blessés, leur état et leur destination.
S’agissant des victimes décédées, l’identification peut être difficile, précise-t-elle. Des éléments matériels doivent être collectés au cours des constatations ; Aucun élément de corps ne doit être évacué avant qu’elles n’aient lieu.

La témoin évoque ensuite le système d’identification utilisé au moment de l’attentat, nommé SINUS. Ce système consiste à poser un bracelet sur les corps des victimes décédées ou blessées et à les trier avec un code barre, où l’intégralité des informations y sont recensées dont l’information d’urgence (relative ou absolue) et le sexe. Cependant, plusieurs difficultés en ont découlé et un nouveau système a d’ailleurs vu le jour le 13 septembre dernier. Une description du dispositif IVC (Identification des victimes de catastrophe) est alors réalisé. Un protocole qui est pratiqué par des policiers regroupés dans une unité et qui ont suivi des formations spécifiques qui les habilitent.
L’IVC est composée de deux cellules : l’ante mortem et la post mortem.

La cellule ante-mortem (située au ministère de l’intérieur, place Beauvau, au ministère des affaires étrangères et à l’école militaire), a recueilli auprès des familles les différents éléments d’identification physique (taille, poids, informations médicales, tatouages) mais aussi les éléments secondaires comme les éléments biologiques (papillaires, génétiques). Toutes ces informations recueillies ont ensuite été adressées à la Police. Les personnels qui composent la cellule (dont un médecin et un dentiste), contactent les familles pour monter un dossier.
La cellule interpole est aussi présente pour recevoir les délégations étrangères et transmettre les éléments reçus afin de pouvoir créer un dossier ante mortem et échanger avec les homologues étrangers.

S’agissant de la cellule post mortem, elle consigne tous les éléments matériels découverts sur les victimes décédées, utiles à leur identification, et placées à l’IML. Sur les corps, sont relevés les tatouages, les pièces d’identité, et les effets personnels, qui sont ensuite répertoriés avec les spécificités et les caractéristiques physiques médicales. Cette cellule était postée à l’IML.

Les équipes se sont également concentrées sur les corps ne présentant aucun élément d’identité, qu’on appelle les X purs, découverts seuls et sans éléments, enregistrés « X ». Les éléments secondaires ont été récoltés sur ces corps et ont permis de faire un rapprochement avec les informations données par les familles. Ces opérations ont commencé le dimanche, précise la témoin.
Il y a eu 40 corps identifiés en 5 jours, ajoute-t-elle.

Enfin, il y a la commission d’identification. Une fois qu’ont été confrontés les éléments ante et post mortem, une commission est formée par chacune des cellules, avec notamment des experts, des médecins, et le parquet. Si les données coïncident entre les deux cellules, « on recolle les éléments » dit-elle. La liste des identifications est ensuite validée par la commission puis transmise aux autorités judiciaires et après cela, il peut y avoir l’annonce des décès et une présentation des corps.
La mission IVC était montée en continue du 13 au 23 novembre. 83 personnes ont été identifiées par l’IVC, 45 autres par des éléments d’enquête. Cette mission a été nécessaire car parmi les personnes identifiées, il y a eu 11 erreurs qui ont été recensées après présentation du corps à la famille et l’IVC les a rectifiées.

S’agissant de la CIAV (la cellule interministérielle à l’aide aux victimes), elle a été créée la veille de l’attentat avec le nouveau dispositif. La témoin admet qu’il y a eu un manque de visibilité, trop d’interlocuteurs, une déperdition d’énergie et d’informations qui s’en est suivie, en particulier les premières 24 heures. La remontée des informations transmises à l’IVC par le numéro vert n’était par ailleurs pas automatique, reconnaît-elle.
Les rôles ont ensuite été repartis, et suite à cette réorganisation, le travail a été « excellent » notamment avec l’aide des associations, souligne-t-elle.

Trois difficultés sont cependant ressorties de son expérience :
La première était la mauvaise coordination des acteurs avec des délais trop longs, donnant une impression de désordre aux familles de victimes, avec des annonces contradictoires et des appels de la part de différents services.

La deuxième difficulté était la coexistence de deux impératifs, celle de transmettre rapidement une information consolidée mais qui pourtant induit un délai nécessaire à la sécurité des données.
Enfin, la troisième difficulté a concerné les spécificités liées à l’identification des victimes, avec par exemple, des pièces d’identité retrouvées à proximité des victimes mais qui pourtant ne leur appartenaient pas et induisaient en erreur.

Il y a également eu des erreurs à cause de la panique, de la confusion, avec l’état de choc intense, les familles pouvaient aussi se tromper lors de l’identification. Le parquet disait qu’il fallait identifier les victimes le plus vite possible.

La témoin évoque ensuite des cas précis d’erreurs d’identification avec émotion.

Il y a eu 835 blessés, et des milliers de personnes impliquées, dit-t-elle.

Sur le retour d’expérience, la témoin explique qu’il y a une nouvelle organisation depuis, ce qui a permis l’identification des acteurs, une homogénéisation, et une amélioration du circuit. Des fiches réflexes ont été rédigées, les procédures ont été améliorées, des travaux de fond ont été effectués avec les plus grands instituts médico-légales, des exercices interdisciplinaires ont également été menés .
Ainsi, les dysfonctionnement dont ont été victimes les familles et les acteurs de leur prise en charge eux-mêmes, seront plus limités à l’avenir, espère-t-elle. Dès l’attentat de Nice, ces retours d’expérience ont prouvé que des progrès avaient été réalisés.

Lors des questions des parties civiles, Me CHEMLA revient sur une erreur d’identification entre deux victimes. La témoin répond qu’elle pense qu’il y a eu des problèmes de coordination avec les éléments qui ont été remontés à l’Etat-major de la CIAV et réciproquement. Elle souligne une difficulté de communication au sein de ce dispositif, expliquant ce type d’erreur graves.

S’agissant du délai de deux jours pour que les informations passent d’un pays à autre pour les victimes étrangères, la témoin répond que cela est dû aux échanges de pays à pays. L’avocat parle d’une famille qui a dû se rendre dans différents hôpitaux. La témoin évoque un problème d’orientation dès le départ pour cette famille. Par ailleurs, elle explique que le personnel hospitalier ne pouvait pas renseigner les proches qui se présentaient si la victime présente n’était pas en état de parler.

Après de nombreuses autres interrogations des avocats des parties civiles portant la douloureuse voix des familles, l’audience est suspendue.

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